1CONDITIONS GÉNÉRALES NOTICE D'INFORMATION VALANT RÈGLEMENT SANTÉ BIORYTHM SANTÉ MES BIENS MON ARGENT MON ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE MA FAMILLE 2Contrat Santé BIORYTHM Notice d’information valant règlement Réf. 01/01/10 34 OÙ TROUVER CE QUE VOUS CHERCHEZ TABLEAU DES FORMULES DE GARANTIES p. 4 Précisions sur les garanties Biorythm p. 6 CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR p. 8 Définitions p. 8 L’objet de la garantie p. 8 Conditions d’adhésion p. 9 Ouverture des droits p. 9 Attestation de Tiers payant p. 9 Modalités de versement des prestations p. 10 Cotisation p. 11 Subrogation p. 12 Prescription p. 12 Radiation p. 12 Médiation p. 12 ASSISTANCE SANTÉ À DOMICILE p. 13 Tableau des prestations p. 14 Détail des prestations p. 15 LES SERVICES MAAF SANTECLAIR p. 17 Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition sur les informations vous concernant ; ces informations sont destinées à MAAF SANTE, responsable du traitement, à des fins de gestion et de suivi de vos contrats, d’analyse et d’exploitation commerciale ; elles pourront être transmises aux entités du groupe mutuel MAAF et aux partenaires contractuellement liés. Vous disposez du droit de vous opposer à ce que ces données fassent l’objet d’un traitement à des fins de prospection ou soient transmises à des tiers. Si vous souhaitez exercer vos droits ou obtenir des informations complémentaires, il vous suffit de nous écrire à MAAF SANTE - Coordination informatique et libertés - Chauray - 79030 NIORT cedex 9 ou nous adresser un e-mail à 5TABLEAU DES FORMULES DE GARANTIES LES GARANTIES SONT EXPRIMÉES AVEC LA PARTICIPATION DU RÉGIME OBLIGATOIRE. MAAF SANTE intervient seulement après participation du régime d'assurance maladie obligatoire français, dans la limite des frais engagés. HOSPITALISATION1 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 • Forfait journalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels • Séjour 100 % TC 100 % TC 100 % TC 100 % TC • Soins et honoraires 2 100 % TC 100 % TC 150 % TC 250 % TC • Transport 3 100 % TC 100 % TC 100 % TC 100 % TC • Chambre particulière Ce niveau n’est pas proposé pour les assurés relevant du régime Alsace-Moselle, car ce régime prend en charge les frais d’hospitalisation à 100 %. 61 € /nuit 92 € /nuit 122 € /nuit • Frais d’accompagnant lit et repas 30 € /jour 30 € /jour 30 € / jour • Maternité >Chambre particulière 61 € /nuit 92 € /nuit 122 € /nuit >Prime versée à la mère assurée 4 122 € 153 € 153 € SOINS COURANTS Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 • Consultations, visites, actes médicaux 2 100 % TC56 130 % TC56 200 % TC56 • Analyses médicales 100 % TC5 100 % TC5 100 % TC5 • Auxiliaires médicaux 3 100 % TC 100 % TC 100 % TC • Soins dentaires 100 % TC 100 % TC 100 % TC • Radios dont ostéodensitométrie prise en charge par le RO 100 % TC 5 6 130 % TC56 200 % TC56 • Ostéodensitométrie non prise en charge par le RO* 30 € 50 € 75 € • Pharmacie >Médicaments 3 100 % TC 100 % TC 100 % TC >Accessoires orthèses, semelles,… 100 % TC 100 % TC 100 % TC >Forfait automédication* 30 € 30 € >Pilule contraceptive non prise en charge par le RO* 45 € • Ostéopathie et chiropractie 7 15 € 20 € • Forfait prévention* 90 € 90 € 90 € • Prothèse mammaire* 8 100 % TC + 50 € 100 % TC + 100 € 100 % TC + 150 € • Prothèse capillaire* 8 100 % TC + 50 € 100 % TC + 100 € 100 % TC + 150 € • Transport 3 100 % TC 100 % TC 100 % TC • Cure thermale prise en charge par le RO >Forfait thermal, surveillance médicale 100 % TC 100 % TC 100 % TC >Hébergement9 100 % TC 100 % TC + 153 € 100 % TC + 382 € >Transport 100 % TC 100 % TC 100 % TC 6TABLEAU DES FORMULES DE GARANTIES Tous les assurés bénéficient, en plus des garanties énumérées dans les modules, de la garantie Assistance Santé à domicile». Les services MAAF Santéclair sont réservés aux assurés résidant en Métropole, ainsi que l'option “Indemnités Journalières Hospitalisation”. 1 Les garanties pour les hospitalisations pour affections psycho- pathologiques en secteur public ou privé sont limitées à 90 jours par année civile. 2 Prise en charge intégrale du forfait de 18 € appliqué sur les actes médicaux d’un montant ≥ à 91 € réalisés à l’hôpital ou en ville. 3 Les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et le transport ne sont pas prises en charge par le contrat, quel que soit le niveau de garanties souscrit. 4 Le versement de la prime est limité à 2 en cas de naissances multiples. 5 Hors participation forfaitaire. 6 En cas de non respect du parcours de soins, la majoration du ticket modérateur n’est pas prise en charge, ni les pénalités financières qui s’appliquent aux tarifs de consultation des spécialistes. 7 4 consultations au choix par année civile. 8 Les prestations sont souvent prises en charge à 100 % du TC par le régime obligatoire. 9 En l’absence de participation du régime obligatoire sur les frais d’hébergement, MAAF SANTE ne rembourse que le forfait de 153 € ou 382 € selon le niveau souscrit. Ce sera toujours le cas pour les TNS pour lesquels le RO n’intervient jamais. 10 Un seul remboursement forfaitaire, même si les soins pour un même implant sont réalisés sur 2 années mobiles. 11 En cas d’achat d’une monture seule dans le réseau Santéclair, le forfait appliqué est toujours celui de la petite correction du niveau souscrit niveaux 2 et 3. Les montants lunettes réseau / hors réseau ne se cumulent pas 12 Y compris traitements amincis et anti-rayures 13 Y compris autres traitements anti-reflets, teintés, ... 14 Uniquement pour les lentilles prises en charge par le RO. * Forfaits annuels par année civile. ** Forfaits par année mobile par période de 12 mois à compter de la date d’effet du contrat. Pour les couronnes, les forfaits s’enten- dent par couronne. OPTION Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 • Indemnités Journalières Hospitalisation 16 € / jour 31 € / jour 46 € / jour Elle ne peut être souscrite qu’avec un contrat comportant les modules Hospitalisation, Soins courants et Appareillages/prothèses. LES GARANTIES SONT EXPRIMÉES AVEC LA PARTICIPATION DU RÉGIME OBLIGATOIRE. MAAF SANTE intervient seulement après participation du régime d'assurance maladie obligatoire français, dans la limite des frais engagés. APPAREILLAGES ET PROTHÈSES Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 • Dentaire ** >Couronnes prises en charge par le RO • métallique 100 % TC 100 % TC + 81 € 100 % TC + 122 € 100 % TC + 122 € • à incrustation vestibulaire 100 % TC 100 % TC + 81 € 100 % TC + 138 € 100 % TC + 229 € • céramo-métallique 100 % TC 100 % TC + 81 € 100 % TC + 168 € 100 % TC + 275 € >Autres prothèses prises en charge par le RO 100 % TC 175 % TC 250 % TC 350 % TC >Prothèses non prises en charge par le RO 153 € 250 € >Implants 10 520 € 800 € Plafond annuel pour les couronnes, les prothèses et les implants, pour la part dépassant le TC. Bonus fidélité, plafond majoré de 150 € après 2 années de présence 500 € 700 € 1000 € • la 3ème année 650 € 850 € 1150 € • la 4ème année 800 € 1000 € 1300 € • la 5ème année et les suivantes 950 € 1150 € 1450 € >Orthodontie • prise en charge par le RO 8 100 % TC 150 % TC 200 % TC 300 % TC • non prise en charge par le RO 370 € • Optique * >Lunettes 11 Monture + 2 verres Monture + 2 verres1213 Monture + 2 verres1213 Monture 13 + 2 verres12 Avantages réseau SANTÉCLAIR Métropole seulement Verres unifocaux • petite correction 100 % TC 100 % TC + 100 € 100 % TC + 150 € 100 % TC + 80 € jusqu'à 18 ans 100 % TC + 130 € }au-delà de 18 ans Frais réels • moyenne correction 100 % TC 100 % TC + 150 € 100 % TC + 210 € Frais réels • forte correction 100 % TC 100 % TC + 210 € 100 % TC + 260 € Frais réels Verres multifocaux 100 % TC 100 % TC + 210 € 100 % TC + 260 € Frais réels • Hors réseau SANTÉCLAIR Toutes corrections 100 % TC 100 % TC + 92 € 100 % TC + 138 € 100 % TC + 200 € >Lentilles prises ou non en charge par le RO 100 % TC 14 100 % TC 14 + 92 € 100 % TC 14 + 107 € 100 % TC 14 + 153 € > Chirurgie réfractive non prise en charge par le RO 150 € / œil 250 € / œil • Achat fauteuil roulant* 8 100 % TC 100 % TC + 500 € 100 % TC + 1500 € 100 % TC + 2000 € • Appareillages auditifs 100 % TC 250 % TC 300 % TC 350 % TC • Autres appareillages achat lit médicalisé, achat chaussures orthopédiques… 100 % TC 100 % TC 100 % TC 350 % TC 7Module HOSPITALISATION Lors d’une hospitalisation en ambulatoire les frais de transport seront remboursés au titre du module Hospitalisation et les éventuels dépassements d’honoraires le seront si le niveau 3 ou 4 de ce module a été souscrit. Les éventuels frais de chambre particulière ne seront pas remboursés au titre du contrat Biorythm. Module SOINS COURANTS Accessoires tout ce qui est considéré comme petit appareillage par le régime Obligatoire et pris en charge à ce titre à 65% du tarif de convention. Automédication il s’agit des médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance. La prévention Les actes de prévention préconisés par la réglementation sur les contrats responsables et pris en charge au titre de votre contrat Biorythm en complément du régime obligatoire sont les suivants détartrage annuel, scellement de sillons 1ère et seconde molaire moins de 14 ans, bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes et d’acquisition du langage écrit moins de 14 ans, dépistage de l’hépatite B, dépistage des troubles de l’audition une fois tous les 5 ans pour les plus de 50 ans, ostéodensitométrie une fois tous les 6 ans pour les femmes de plus de 50 ans, vaccins DT Polio, coqueluche, hépatite B moins de 14 ans BCG moins de 6 ans, rubéole adolescentes non vaccinées et femmes qui veulent un enfant, vaccin contre la méningite haemophilus influenzae et vaccin contre les infections invasives à pneumocoques moins de 18 mois. MAAF SANTE complète ce dispositif par un forfait de 90 € par an et par assuré pour des actes non pris en charge par le régime obligatoire consultations diététiques, vaccins non pris en charge dont le vaccin anti-grippe, tests et auto-tests de dépistage - infections urinaires, - virus utérin le papillomavirus recommandé aux femmes, âgées de 30 à 65 ans une fois tous les 3 ans, préservatifs limités à 30 € / an, sevrage tabagique tout substitut nicotinique prescrit patchs, comprimés, gommes, pastilles …. limité à 50 € /an, crèmes solaires prescrites limitées à 30 €/an. PRÉCISIONS SUR LES GARANTIES BIORYTHM 8 PRÉCISIONS SUR LES GARANTIES BIORYTHM Comment lire votre ordonnance optique OD désigne la correction de l’œil droit, OG celle de l’œil gauche. Les 2 peuvent être différentes. C’est le verre le plus fort qui détermine le défaut de vision et donc le forfait à appliquer. * exprimée avec un signe qui précise le défaut de vision + pour un hypermétrope et - pour un myope et un chiffre qui indique son degré en dioptries ** cylindre exprimé en valeur positive Libellé de la garantie MAAF Puissance Défaut de vision { Unifocaux petite correction Î Sphère de 0 à 4 dioptries et cylindre** 2 Î Sphère de à 8 dioptries et cylindre** 2 Î Sphère à partir de quel que soit le cylindre** Î Toutes les puissances nécessitant des multifocaux Î Forte myopie ou hypermétropie avec fort astigmatisme Î Très forte myopie ou hypermétropie avec ou sans astigmatisme quelle que soit la valeur Î Toute presbytie nécessitant des multifocaux ATTENTION c’est la codification de l’opticien qui retranscrit selon la codification du Régime Obligatoire qui est à prendre en considération. Ordonnance d’hypermétrope astigmate OD + + 0° OG + + 0° Exemple de garantie  Sphère* Cylindre** Ordonnance de myope presbyte verres multifocaux OD - Add OG - Add Exemple de garantie ‘ Sphère* Addition Ordonnance de myope OD - OG - Exemple de garantie  Sphère* Module APPAREILLAGES / PROTHÈSES Avec le niveau 4 de Biorythm les verres achetés chez un opticien partenaire du réseau MAAF Santéclair, ainsi que les traitements amincis et anti- rayures sont remboursés intégralement, la monture achetée dans le réseau MAAF Santéclair, est remboursée à 100% du tarif de convention, s’ajoute un forfait annuel de 80 € pour les enfants jusqu’à 18 ans et de 130 € pour les adultes. Ce forfait inclus le remboursement des autres traitements tels que anti-reflets, teinté… La chirurgie réfractive non prise en charge par le RO a pour but de corriger les anomalies de vision optique myopie, astigmatisme, hypermétropie de façon à améliorer l’acuité visuelle sans correction et donc de diminuer la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact. 9 DÉFINITIONS Assuré toute personne désignée par le sociétaire dont la demande d’assurance a été acceptée par MAAF SANTE. Assureur MAAF SANTE. Accident toute lésion corporelle et médicalement constatée provenant de l'action violente, soudaine et imprévisible d'une cause extérieure Ambulatoire hospitalisation de courte durée en milieu hospitalier sans y passer la nuit, pour une intervention chirurgicale ou des examens médicaux. Télétransmission échange de données informatiques entre les Régimes Obligatoires et MAAF SANTE évitant ainsi l’envoi des décomptes et permettant un remboursement automatique plus rapide. Cette procédure concerne actuellement les assurés qui dépendent de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, du régime local Alsace Moselle ou de la Caisse d’Assurance Maladie des Travailleurs Non Salariés de la RAM-GAMEX. L’OBJET DE LA GARANTIE MAAF SANTE a pour objet D’allouer à ses sociétaires et aux assurés désignés, dans les conditions fixées par le règlement mutua- liste, des prestations en cas de maladie, chirurgie, maternité, accident, ainsi que des indemnités journa- lières en cas d’hospitalisation, selon plusieurs modules Hospitalisation, Soins courants, Appareillages et Prothèses, Indemnités journalières hospitalisation et plusieurs niveaux de remboursements de 1 à 4. De rembourser les dépenses de maladie dans la limite des frais engagés par le sociétaire. Etendue territoriale MAAF SANTE intervient seulement après participation d’un régime d’Assurance maladie obligatoire Français. Pour les soins à l'étranger, toute demande de remboursement générée par un événement survenu de façon imprévue sera traitée à partir - du décompte du régime obligatoire Français lors d’un séjour dans un pays hors UE union européenne, - de la facture mentionnant les actes dispensés traduits en français et le montant de la part laissée à la charge de l’assuré exprimé en Euros, lors d’un séjour dans un pays de l’UE. L'option Indemnités journalières hospitalisation L’assuré choisit parmi 3 niveaux de garanties. L’indemnité est versée en cas de maladie ou de maternité à partir du 1er jour d’hospitalisation si celle-ci dure plus de 3 jours, en cas d’accident à partir du 1er jour d’hospitalisation, quelle que soit sa durée. La durée maximum d’indemnisation est de 365 jours par hospitalisation. Elle se calcule du 1er au dernier jour d’hospitalisation jour d’entrée et jour de sortie inclus. Cette garantie cesse de plein droit au 31 décembre de l’année où l’assuré atteint ses 70 ans Ne donnent pas droit au versement de l’indemnité journalière les séjours dans un milieu non hospitalier, les hospitalisations de jour, les hospitalisations à domicile, les séjours effectués en établissements, maisons, centres ou unités de long séjour, maisons de santé de toute nature y compris celles consacrées à la lutte contre toute affection psychopathologique, contre l’alcoolisme et la toxicomanie, les maisons d’enfants à caractère sanitaire IME..., les hospitalisations dues à des traitements à but esthétique, de rajeunissement, d’amaigrissement et diététique, les séjours effectués dans des établissements de cure hors hospitalisation ou ceux nécessités par l’état des personnes qui n’ont plus leur autonomie de vie d’une manière irréversible et qui nécessite une surveillance constante et/ou des traitements d’entretien, de réadaptation et de rééducation fonctionnelle. La garantie exonération de cotisation MODALITÉS D’APPLICATION En cas de décès du sociétaire ou de son conjoint assuré MAAF SANTE, tous les bénéficiaires présents au contrat à la date du décès sont exonérés de cotisation pendant 12 mois, cette période commençant à partir du premier jour de la quinzaine qui suit le décès. Cette exonération concerne également les enfants à naître ou le la conjointe assurée sur un autre contrat MAAF SANTE. L’ouverture des droits à garantie est effective CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR 10 CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR CAS D’UNE MODIFICATION DE GARANTIE À LA HAUSSE Un assuré qui bénéficie de l’exonération de cotisations peut modifier ses garanties à la hausse mais, dans ce cas, la différence de cotisation reste à sa charge. De même, si sur un dossier bénéficiant de l’exonération, il y a adjonction d’un nouvel assuré, ses cotisations ne seront pas exonérées sauf pour un nouveau-né. SUR LES CONDITIONS D’ADHÉSION Peuvent adhérer à MAAF SANTE, les personnes qui remplissent les conditions suivantes être ressortissant d’un régime d’assurance maladie obligatoire français, toute personne âgée de + de 70 ans à l’adhésion doit justifier de son appartenance à une autre Mutuelle ou Société d’Assurances, sur présentation d’un justificatif indiquant que la radiation n’est pas supérieure à 3 mois. les personnes âgées de plus de 65 ans et résidant en Métropole ne peuvent pas souscrire l'option Indemnités journalières hospitalisation. les personnes résidant dans les départements d’Outre- Mer ne peuvent pas souscrire l'option Indemnités journalières hospitalisation. Le contrat prend effet au plus tôt le lendemain de la date de sa signature. OUVERTURE DES DROITS À L’ADHÉSION L'application de délais d’attente diffère l'ouverture des droits de 3 mois pour toutes les garanties du module Soins courant hors cure, l'optique, l'auditif, les autres appareillages et l'option Indemnités Journalières Hospitalisation, lorsqu'elle est liée à une maladie. 6 mois pour toute hospitalisation y compris la maternité, la prothèse dentaire, l'implantologie, l'orthodontie et la cure thermale pour tout traitement commencé après la date d'ouverture des droits. Les règles d'application des délais d’attente Niveaux 1 et 2 Niveaux 3 et 4 Indemnisation immédiate Indemnisation sur la base du niveau 2 pendant la durée d'application des délais d’attente Les dérogations à l'application des délais d'attente Il y a application immédiate des garanties pour des soins consécutifs à un accident survenu après la date d'effet du contrat, un enfant nouveau-né ou adopté déclaré à MAAF SANTE dans les 3 mois de la naissance ou de la date d'accueil par les parents adoptifs, l'ajout du conjoint dans les 3 mois qui suivent le mariage. Celui-ci suit la situation du sociétaire ainsi si le sociétaire n'a pas terminé sa période de délais d’attente, le conjoint devra supporter le même reliquat. EN COURS DE CONTRAT Si un assuré change de régime d’assurance maladie obligatoire et demande l’assurance complémentaire adaptée au nouveau régime, il n’est pas soumis aux délais d'attente. Tout changement de garanties à la hausse n'est possible qu'après au moins 6 mois de présence à MAAF SANTE. Les nouvelles garanties s'appliquent alors immédiatement. Tout changement de garantie vers une formule prévoyant des prestations inférieures n’est possible qu’au 1er janvier de chaque année. Si le contrat santé est résilié et que seule l'option Indemnités journalières hospitalisation est conservée, elle ne peut être supérieure au niveau 1. MAAF SANTE accepte l'adjonction d'un assuré sur le contrat du sociétaire avec un effet rétroactif à la date de l'événement uniquement si la demande est faite dans les 3 mois en cas - de naissance ou d'adoption - de mariage ou de pacs. ATTESTATION DE TIERS PAYANT MAAF SANTE envoie une attestation de tiers payant permettant à l’assuré de justifier de son appartenance à la mutuelle et de ne pas faire l’avance des frais chez le pharmacien, le radiologue, au laboratoire, à l’hôpital, à la clinique…. et auprès des professionnels du réseau partenaire MAAF Santéclair. Cette attestation est adressée dans les 7 jours qui suivent la demande d’adhésion à MAAF SANTE. Si l’assuré ne subit pas de délais d’attente, elle sera valable jusqu’au 31/12 de l’année en cours. Si l’assuré bénéficie de garanties de niveau 2 pendant les délais d’attente, il recevra une attestation mentionnant uniquement les garanties acquises. Au fur et à mesure de l’ouverture de ses droits, il recevra une nouvelle attestation tenant compte de l’évolution de sa situation. Aux environ du 15 décembre de chaque année, il recevra une nouvelle attestation avec une période de validité du 1er janvier au 31 décembre de l’année suivante. A chaque évolution des garanties de son contrat ou de sa situation personnelle, une nouvelle attestation prenant en compte le changement lui sera adressée. 11 LES MODALITÉS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS MAAF SANTE intervient après participation d'un régime d'assurance maladie obligatoire français sur les tarifs de base retenus par celui-ci. La participation de MAAF SANTE s’effectue à partir - soit du décompte original émis par le régime obligatoire, - soit de la facture correspondant aux frais engagés, - soit de l'ordonnance prescrite par le praticien. Si l'assuré bénéficie de la télétransmission, les frais pris en charge par le régime obligatoire feront l'objet d'un remboursement sans fournir au préalable le décompte. Important tout nouvel assuré qui bénéficiait déjà de la télétransmission de ses remboursements auprès de son assureur précédent doit impérativement demander à celui-ci d'en faire supprimer l'accord auprès du régime obligatoire pour que MAAF SANTE puisse, à son tour, mettre en place cette procédure. MODULE HOSPITALISATION Prestations prises en charge par le régime obligatoire Nature de la prestation Justificatifs soins / honoraires décompte du régime obligatoire } ou facture des frais réels frais de séjour transport Prestations non prises en charge par le régime obligatoire Nature de la prestation Justificatifs forfait journalier facture du centre hospitalier } ou de la clinique frais d'accompagnant chambre particulière garantie Assistance location de téléviseur prestation avec dépassements d'honoraires prime maternité tout justificatif de naissance si l'enfant n'est pas assuré à MAAF SANTE MODULE SOINS COURANTS Prestations prises en charge par le régime obligatoire Nature de la prestation Justificatifs consultations, visites décompte du régime } obligatoire auxiliaires, actes médicaux analyses radios médicaments accessoires soins dentaires transport Cure thermale forfait surveillance médicale transport hébergement décompte du régime obligatoire + facture + accord ou refus de prise en charge du RO Prestations non prises en charge par le régime obligatoire Nature de la prestation Justificatifs ostéodensitométrie } facture du praticien ostéopathie chiropractie prothèses mammaire et capillaire consultations diététiques pilule contraceptive } facture du pharmacien médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance vaccins tests et auto-tests de dépistage sevrage tabagique prescrit ordonnance + facture du } pharmacien crèmes solaires prescrites préservatifs facture d'achat CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR 12MODULE APPAREILLAGES ET PROTHÈSES Prestations prises en charge par le régime obligatoire Nature de la prestation Justificatifs couronnes dentaires décompte du régime obligatoire + facture du dentiste précisant les montants et les matériaux* niveaux 3 et 4 prothèses dentaires décompte du régime } obligatoire orthodontie lunettes décompte du régime obligatoire + facture de l'opticien niveau 4 ou facture des frais réglés lentilles décompte du régime obligatoire achat fauteuil roulant décompte du régime obligatoire et facture } des frais réglés appareils auditifs autres appareillages achat lit médicalisé, chaussures orthopédiques... * facture indispensable si la télétransmission est utilisée Prestations non prises en charge par le régime obligatoire Nature de la prestation Justificatifs prothèses dentaires }facture du praticien implants dentaires orthodontie lentilles facture de l'opticien chirurgie réfractive facture de la clinique Garantie spécifique Nature de la garantie Justificatifs Exonération de la cotisation en cas de décès du sociétaire ou du conjoint assuré certificat de décès + justificatif de vie maritale ou de pacte civil de solidarité si le conjoint est assuré à titre personnel à MAAF SANTE OPTION INDEMNITÉS JOURNALIÈRES HOSPITALISATION Nature de la prestation Justificatifs Indemnités Journalières Facture du centre hospitalier ou de la clinique Les demandes de remboursement doivent, sauf cas de force majeur, être présentées à MAAF SANTE dans un délai maximum de six mois après paiement par le régime obligatoire. COTISATION CALCUL DE LA COTISATION La cotisation est fonction de quatre critères le régime, le niveau de garantie, l’adresse de l’assuré, l’âge en cours de contrat, la cotisation évolue en fonction de cet âge. Elle est révisable en cours d’année ou à chaque échéance annuelle pour tous les assurés. L’âge est calculé par différence de millésime, c’est-à-dire par différence entre l’année d’effet du contrat et l’année de naissance de l’assuré. Les assurés sont classés en 12 tranches d’âges 0 à 20 ans, 21- 25 ans, 26-30 ans, 31-35 ans, 36-40 ans, 41-45 ans, 46-50 ans, 51-55 ans, 56-60 ans, 61-65 ans, 66-70 ans, plus de 70 ans. Pour un sociétaire ayant au moins 3 enfants de 0 à 20 ans assurés, la gratuité est accordée à partir du troisième. Elle s’applique àaux l’enfants dont lales cotisations estsont lales moins élevées. Toute quinzaine commencée est due en totalité. La modification de la cotisation peut avoir pour motif En cours d’année un changement de régime obligatoire, un changement d’adresse, une modification des tarifs conventionnels ou des rem- boursements des régimes obligatoires et de l’assurance personnelle, À l’échéance un changement de tranche d’âge, un accroissement de la sinistralité générale fréquence et/ou du coût des sinistres, une modification législative ou réglementaire. CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR 13CONDITIONS DE RÈGLEMENT DE LA COTISATION Les sociétaires s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle au jour de son échéance, fixée au 1er janvier de chaque année, avec possibilité de paiement fractionné. Dans le cas d’un règlement mensuel, la cotisation est payable obligatoirement par prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal. Pour un paiement trimestriel, les échéances sont fixées au 1er janvier, 1er avril, 1er juillet et 1er octobre. Pour un paiement semestriel, les échéances sont fixées au 1er janvier et au 1er juillet. Chaque émission de cotisation entraîne des frais d’échéance dont le montant est déterminé par le Conseil d’Administration. Pour percevoir leurs prestations, les sociétaires doivent être à jour de leurs cotisations et de celles des membres de leur famille qu’ils ont désignés comme assurés. SUBROGATION MAAF SANTE est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que MAAF SANTE a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime. En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par MAAF SANTE n’indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des assurés sous le même numéro de sociétaire leur demeure acquise, sous la même réserve. PRESCRIPTION Toutes les actions dérivant du contrat sont prescrites par 2 ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Si la réclamation porte sur des prestations accordées ou refusées, le délai commence à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement des dites prestations. Passé ce délai, l’action de l’assuré ou celle de la mutuelle n’est plus recevable. Toutefois, ce délai ne court 1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance, La prescription peut être interrompue par tout moyen de droit commun ou par l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception. RADIATION PAR LE SOCIÉTAIRE Toute demande de radiation devra être signifiée par lettre recommandée à l’agence dont dépend le sociétaire au moins deux mois avant le 31 décembre de l’année en cours pour prendre effet le 1er janvier suivant, le cachet de la poste faisant foi. Les assurés radiés pourront être réintégrés aux conditions d’une adhésion normale. PAR MAAF SANTE Sont radiés, les assurés qui ne remplissent plus les conditions auxquelles les statuts subordonnent l’admission, à savoir Lorsque seule demeure sur le contrat l'option Indemnités journalières et que le dernier bénéficiaire présent a atteint ses 70 ans. Dans ce cas, la radiation a lieu de plein droit au 31 décembre de l’année des 70 ans. En cas de non paiement de la cotisation à la date prévue. A défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisa- tion due dans les 10 jours de son échéance, et indépendam- ment du droit pour la mutuelle de poursuivre l’exécution de l’engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que 30 jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fraction- née, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non- paiement d’une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période considérée. La mutuelle a le droit de résilier ses garanties 10 jours après l’expiration du délai de 30 jours prévu ci-dessus. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’en- traîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend ses effets, à midi, le lende- main du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement, les fractions de cotisa- tion ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Aucune prestation ne peut être servie après la date d'effet de la radiation, sauf celles pour lesquelles les conditions d'ouverture du droit étaient antérieurement réunies. CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR 14ASSISTANCE SANTÉ À DOMICILE Les garanties ci-après entrent en jeu à la suite d’un accident ou d’une maladie soudaine, imprévue et aiguë, non chronique, survenus après la date de prise d’effet du contrat. Est considérée comme imprévue toute hospitalisation devant avoir lieu dans un délai d'un mois à compter de la déclaration de la maladie. Vous avez choisi MAAF SANTE comme Mutuelle complémentaire ces garanties s’adressent à vous-même, à votre conjoint de droit ou de fait, à vos enfants à charge ainsi qu’à vos parents s’ils habitent sous votre toit. Ces garanties n’ont pas pour vocation de remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale, et ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. En cas d’urgence, appelez en priorité les services publics Le Samu centre 15 Les pompiers 18 Vous avez besoin d’Assistance Santé à domicile, de conseils médicaux, d’informations d’ordre social …. ? MAAF ASSISTANCE est à votre écoute 24H/24 - 7J/7 Munissez vous de votre Numéro de Sociétaire et appelez le appel gratuit à partir d'un poste fixe Si vous êtes à l’étranger, appelez le +33 5 49 16 17 18 Si vous êtes sourd ou malentendant, vous pouvez communiquer avec MAAF Assistance par SMS au 06 78 74 53 72 par fax au 01 47 11 71 26 15Prise en charge des parentsPrise en charge des enfants de moins de 16 ans Aide à domicileAide à domicile élargieLocation de téléviseurPrise en charge des animaux de compagnieVenue d’un procheConseils médicaux, recherche d’un médecin Aide aux démarchesGarde à domicile des enfants malades ou accidentés Services portage d'espèces, de repas,de courses, coiffure à domicileAssistance psychologiqueErgothérapeute Aide à l'organisationdes obsèquesAvance des frais d’obsèques Définition - bénéficiaire Le sociétaire et son conjoint assurés ou non ainsi que leurs ascendants et leurs enfants assurés ou non, vivant sous leur toit. - Immobilisation fait suite à une maladie subite ou à un accident, entraînant un alitement ou une impossibilité d'effectuer les tâches ménagères. Hospitalisation soudaine et imprévue dès le 1er jour Hospitalisation soudaine et imprévue d'au moins 3 jours Séjour en maternité d'au moins 6 jours Immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 6 jours Immobilisation soudaine et imprévue au domicile d'au moins 3 jours des enfants de moins de 16 ans Maladies graves* Traitements médicaux lourds** 1 1 1 Événements traumatisants Accidents et maladies graves donnant lieu à l’achat d’un fauteuil roulant Décès ASSISTANCE SANTÉ À DOMICILE Plusieurs événements peuvent se cumuler et donner droit à plusieurs garanties si les conditions requises sont réunies. Garanties Événement déclenchant les garanties Transport en ambulance Livraison de médicaments 16Livraison de médicaments Conseils médicaux Prise en charge de la venue d’un proche Aide à domicile élargie DÉTAILS DES PRESTATIONS Les garanties décrites ci-après sont accordées si le bénéficiaire remplit les conditions de mise en œuvre cf tableau p. 13. Aide à domicile ménage, préparation des repas … Prise en charge des parents vivant au domicile de l’assuré lorsque leur état de santé ne leur permet pas d’accomplir seuls les tâches de la vie quotidienne Prise en charge des enfants de moins de 16 ans Prise en charge des animaux de compagnie vivant au domicile de l'assuré Prise en charge des frais de location d’un téléviseur à l'hôpital Transport et hébergement jusqu'à 1 mois, chez une personne désignée par l'assuré ou son conjoint, ou en pension animalière. Conseils médicaux hors urgence médicale et en l'absence du médecin traitant. Ces conseils ne peuvent pas être considérés comme des consultations médicales, Recherche d'un médecin en cas d'absence ou d'indisponibilité du médecin traitant, et dès lors que l'évènement ne relève pas de l'urgence, Recherche d'une infirmière sur prescription médicale, Recherche d'intervenants médicaux en dehors des heures d'ouverture des cabinets. Livraison à domicile jusqu'à 12 livraisons réparties sur 12 mois lorsque ni le bénéficiaire ni l’un de ses proches n’est en mesure d’aller chercher les médicaments prescrits. Le coût des médicaments reste à la charge du bénéficiaire. ASSISTANCE SANTÉ À DOMICILE Déplacement aller/retour d'un proche désigné par l'assuré ou son conjoint pour s'en occuper au domicile France métropolitaine ou même département pour les DOM, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique, Ou Déplacement aller/retour des parents auprès de proches susceptibles de les accueillir France métropolitaine ou même département pour les DOM, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique, Ou Garde au domicile des parents par un de nos intervenants, dans la limite de 30 heures, réparties sur un mois à compter de l’événement. Déplacement aller/retour d'un proche désigné par l'assuré ou son conjoint pour les garder à domicile France métropolitaine ou même département pour les DOM, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique, Ou Déplacement aller/retour des enfants ainsi que d'un adulte les accompagnant auprès de proches susceptibles de les accueillir France métropolitaine ou même département pour les DOM, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique. En cas de nécessité, ou d'indisponibilité d'un accompagnateur, MAAF Assistance organise et prend en charge l'accompagnement des enfants par l'un de ses prestataires conventionnés, Ou Conduite des enfants valides à l’école et leur retour au domicile par une personne habilitée par nos soins, 2 fois par jour, dans la limite de 5 journées, réparties sur une période d’un mois lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible. Si aucunes des solutions ci-dessus ne peut convenir Transfert et garde des enfants chez une assistante maternelle dans la limite de 30 heures réparties sur un mois à compter de l’événement, Ou Garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé, dans la limite de 30 heures, réparties sur un mois à compter de l’événement. Cette prestation peut être complétée par l'accompagnement aller et retour des enfants à l'école. En fonction de la situation du bénéficiaire, MAAF Assistance met à disposition une aide ménagère ou une travailleuse familiale Jusqu’à 30 heures réparties sur 1 mois à raison de 2 heures minimum par intervention, dès le 1er jour ou au Jusqu’à 1 mois. Déplacement aller/retour d'un proche désigné par l'assuré ou son conjoint France Métropolitaine ou même département pour les DOM, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique et hébergement jusqu’à 2 nuits à concurrence de 100 € petit déjeuner inclus. En fonction de la situation du bénéficiaire, MAAF Assistance met à disposition une aide ménagère ou une travailleuse familiale Jusqu'à 100 heures réparties sur 12 mois, à raison de 2 heures minimum par intervention dès le 1er jour ou au retour au domicile. Transports Hors urgence médicale, MAAF Assistance organise le transport en ambulance ou véhicule sanitaire léger, sur prescription médicale, du domicile à l'établissement de soins. Si l'état de santé le nécessite, MAAF Assistance organise le retour au domicile par l'un de ces moyens. Les frais de transport demeurent à la charge du client. 17Aide aux démarches ASSISTANCE SANTÉ À DOMICILE Dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l'évènement 1 à 5 entretiens téléphoniques individuels avec un psychologue clinicien, Si nécessaire 1 à 3 entretiens en face à face avec un psychologue clinicien. Assistance psychologique IMPORTANT Les prestations d’assistance dépendent de la gravité et des conséquences de l’événement. Elles s’appliquent dés le 1er jour. Orientation vers les services appropriés organismes sociaux, démarches auprès de l'employeur, caisses d'allocations familiales, aide sociale, aide aux handicapés…, Transmission de messages urgents à la famille. Prise en charge des frais de garde à domicile des enfants malades ou accidentés de moins de 16 ans cette prestation ne s’applique qu’au-delà des journées dues par l’employeur Déplacement aller/retour d'un proche désigné par l'assuré ou son conjoint pour garder les enfants malades ou accidentés à domicile France Métropolitaine ou même département pour les DOM, train 1ère classe ou avion de ligne classe économique, Si la solution ci-dessus ne peut convenir Garde des enfants malades ou accidentés à domicile jusqu'à 30 heures réparties sur 1 mois par un intervenant qualifié. Portage d’espèces à domicile Une fois par mois, lorsque le bénéficiaire, immobilisé à son domicile ne dispose plus d’espèces et ne peut s’en procurer Déplacement aller/retour vers l’établissement bancaire, Ou Portage, par prestataire agréé, de 200 € maximum contre reconnaissance de dette somme remboursable dans un délai de 2 mois. Portage de repas à domicile Prise en charge de la livraison des repas à concurrence de 30 livraisons sur 12 mois quand le bénéficiaire, immobilisé à son domicile, n’est pas en mesure de les préparer ou de les faire préparer par un proche. Coiffure à domicile Prise en charge des frais de déplacement d’un coiffeur à domicile 1 déplacement par mois pendant 12 mois lorsque le bénéficiaire est immobilisé à son domicile. Le coût de la prestation demeure à la charge du bénéficiaire. Portage de courses à domicile Lorsque le bénéficiaire est immobilisé à son domicile, et que ni lui ni son entourage, ne sont en mesure de faire les courses Déplacement aller/retour au centre commercial le plus proche du domicile 12 déplacements répartis sur 12 mois, Ou Prise en charge des frais de livraison d’une commande 30 livraisons sur 12 mois. Evaluation de la personne dans son lieu de vie bilan de la personne, bilan matériel de l'environnement de vie, rédaction d'un rapport, Le cas échéant, étude sur l'aménagement du domicile avec vérification sur place a posteriori des installations et du bien-être du bénéficiaire. Organisation et mise à disposition d’un ergothérapeute Aide à l'organisation des obsèques Conseils sur les dispositions à prendre, les dons d’organes, la crémation, la succession… Avance des frais d'obsèques Remboursables dans un délai de 1 mois. 18LES SERVICES DE MAAF SANTÉCLAIR Vous avez besoin d’une paire de lunettes ou de lentilles correctives, d’une prothèse dentaire, d’un traitement orthodontique ou d’un appareil auditif ? MAAF Santéclair vous aide à maîtriser vos dépenses optique, den- taire et d’audioprothèse Son équipe de conseillers est à votre service pour vous informer sur les techniques et équipements adaptés à vos besoins, vous permettre de diminuer la part restant à votre charge chaque fois que vous engagez des dépenses de santé importantes. Appelez le 0 800 838 838 appel gratuit d'un poste fixe - surcoût éventuel selon opérateur MAAF Santéclair est à votre écoute du lundi au vendredi de 9h00 à 19h30 et le samedi jusqu’à 17h LES RÉSEAUX Vous bénéficiez d'avantages en allant dans le réseau partenaire Santéclair Ces réseaux regroupent des professionnels de santé qui se sont engagés contractuellement sur de bonnes pratiques professionnel- les et des tarifs négociés. En présentant votre carte MAAF SANTE, vous bénéficiez des avan- tages négociés. Un réseau optique de plus de 1 400 opticiens qui vous offre Des tarifs préférentiels et des services privilégiés - des forfaits verres et monture avantageux qui sont fonction des niveaux de correction pour des équipements enfants et adultes, - des forfaits "zen" sur les verres pour des petits budgets, - des prix calculés au plus juste pour des verres selon le défaut de vision ou des traitements particuliers durcis, anti-reflets, teintés…, - une garantie casse de 2 ans sur les montures et les verres. Le tiers payant optique Ce service vous permet de ne pas faire l’avance de frais couverts par MAAF SANTE. Les opticiens partenaires peuvent adresser à Santéclair une demande de prise en charge. Des cliniques à votre service Si vous êtes myope, astigmate, hypermétrope, vous pouvez avoir recours à la chirurgie réfractive. Pour cela nous mettons à votre disposition les coordonnées des cliniques partenaires spécialisées dans ce domaine dans 16 grandes agglomérations auprès desquelles vous trouverez des praticiens expérimentés, vous pourrez bénéficier de technologies chirurgicales de pointe répondant à une charte qualité extrêmement précise, vous bénéficierez également de tarifs privilégiés pour des actes non pris en charge par le régime obligatoire et dont les tarifs sont libres. Un réseau dentaire composé de 3 300 chirurgiens-dentistes, d’or- thodontistes et de stomatologues qui vous propose des traitements adaptés à vos besoins à des tarifs négociés, y compris sur des actes non remboursés par le Régime Obligatoire, des informations sur les règles d’hygiène et les traitements les plus appropriés à vos dents et gencives. Les chirurgiens-dentistes partenaires vous conseilleront sur les mesures nécessaires à une bonne prévention par exemple renouvellement de scellements des sillons… le tiers payant dentaire Ce service vous permet de ne pas faire l’avance des frais couverts par MAAF SANTE lors de la réalisation de prothèses dentaires ou de traitements d’orthodontie. Les chirurgiens-dentistes partenaires peuvent adresser à Santéclair une demande de prise en charge. Une garantie 10 ans sur les prothèses fixes couronnes, bridge, inlay-core Cette garantie permet, en cas de sinistre, la prise en charge de la pose d’une nouvelle prothèse à sa valeur de remplacement sous 2 conditions - être toujours assuré à MAAF SANTE à la date du sinistre, - bénéficier du